اسپوندیلوآرتریت ها

اسپوندیلوآرتروپاتی ها گروهی از بیماری ها هستند که برخی ویژگی های بالینی مشترک داشته ، با آلل HLA-B 27 در ارتباط هستند . این بیماری ها عبارتنداز: اسپوندیلیت آنکیلوزان ، آرتریت واکنشی ، آرتریت و اسپوندیلیت پسوریاتیک ، آرتریت و اسپوندیلیت انتروپاتیک ، اسپوندیلوآرتریت جوانان و اسپوندیلو آرتریت نا متمایز . شباهت تظاهرات بالینی و استعداد ژنتیکی در بیماریهای فوق ، نشان دهنده مکانیسم های پاتوژنیک مشترک موجود بین آنهاست .

اسپوندیلیت آنکیلوزان

اسپوندیلیت آنکیلوزان (as) نوعی بیماری التهابی با علت ناشناخته است و عمدتا ، اسکلت محوری را درگیر می کند ؛ مفاصل محیطی و ساختاری خارج مفصلی نیز ممکن است گرفتار شوند . این بیماری معمولا در دهه دوم یا سوم پدید می آید و شیوع آن در مردان تقریبا سه برابر زنان است . نام قدیمی تر آن عبارتند از : بیماری ماری – استرومپل marie-strumpell disease  یا بیماری بکترو bechterews disease .

اپیدمیولوژی .همبستگی قابل توجهی بین اسپوندیلیت آنکیلوزان و آنتی ژن سازگاری بافتی HLA—B27 وجود دارد . این بیماری در سراسر جهان تقریبا متناسب با شیوع آنتی ژن فوق رخ می دهد (فصل ۲۹۶)  در قفقازی های شمال آمریکا ، شیوع کلی b27 7% است ، این در حالی است که بیش از ۹۰% بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان ، این آنتی ژن را به ارث می برند . ارتباط با B 27  بستگی به شدت بیماری ندارد .

طبق بررسی های پیمایشی انجام شده بر جمعیت ، ۱ تا ۶ درصداز بالغینی که B27  را به ارث برده اند ، مبتلا به AS هستند . در مقابل ، در خانواده های بیماران مبتلا به AS ، شیوع این بیماری در بستگان درجه اول بالغ فرد مبتلا که B27 را  به ارث برده اند ، ۱۰ تا ۳۰ درصد است . میزان وقوع همزمان در دوقلوهای همسان تقریبا ۶۵% برآورد می شود . امروزه باور بر این است که استعداد به AS تقریبا به طور کامل توسط عوامل ژنتیکی تعیین می شود و در این رابطه B27 حدود یک سوم بخش ژنتیکی را در بر می گیرد .

پاتولوژی . به نظر می رسد که انتزیس ، محل التصال لیگامان به استخوان اولین مکان پیدایش تغییرات پاتولوژیک AS، به ویژه در ضایعات اطراف لگن و ستون فقرات باشد . انتزیت enthesitis با ادم واضح در مغز استخوان مجاور همراه بوده ، مشخصه آن ، ضایعات اروزیو است که سرانجام ، دچار استخوانی شدن ossification می گردند.

ساکروایلئیت معمولا یکی از اولین تظاهرات AS بوده ، دارای تظاهرات انتزیت و سینوویت می باشد . ضایعات اولیه عبارتند از بافت گرانولاسیون زیر غضروفی ، ارتشاح لنفوسیت ها و ماکروفاژها در نواحی رباطی و پریوستی و ادم مغز استخوان زیر غضروفی . به دنبال آن ، سینوویت ایجاد می شود و ممکن است پیشرفت کرده ، منجر به تشکیل پانوس و جزایری از استخوان های جدید تشکیل شده گردد . لبه های مفصلی که دچار اروزیون شده اند ، به تدریج ، با بازسازی بافت لیفی غضروفی و سپس استخوانی شدن جایگزین می گردد . سرانجام ، مفصل ممکن است به طور کامل از بین برود .

در اوایل روند گرفتاری ستون مهره ها ، بافت التهابی گرانولاسیون در محل اتصال آنولوس فیبروزوس غضروف دیسک به لبه استخوان مهره ای تشکیل می شود . فیبرهای آنولوسی خارجی دچار اروزیون می شوند و سرانجام ، استخوان جایگزین آن ها می شود و مرحله سین دسموفیت استخوانی را آغاز می سازد . سین دسموفیت سپس از طریق استخوانی شدن مداوم در غضروف ، رشد می کند و در نهایت ، بر روی اجسام مهره ای مجاور پل می زند . پیشرفت صعودی این روند منجر به ایجاد نمای ” ستون مهره خیزرانی ” در تصاویر رادیولوژیکد می شود . سایر ضایعات ستون مهره عبارتند از : استئوپروز منتشر ، اروزیون جسم مهره ای در لبه دیسک ، ” مربعی شدن ” squaring مهره ها و التهاب و تخریب مرز دیسک و استخوان . آرتریت التهابی مفاصل آپوفیزیال شایع بوده ، همراه با اروزیون غضروف توسط پانوس و اغلب ، آنکیلوز استخوانی متعاقب ، می باشد .

پیش از پیدایش بی حرکتی قابل توجه و دراوایل سیر بیماری، تراکم مواد معدنی موجود دراستخوانهای ستون مهره و بخش پروگزیمال فمور دچار کاهش قابل توجه می گردد.

در آرتریت محیطی ناشی از AS ، هیپرپلازی سینوویال، ارتشاح لنفوئید و تشکیل پانوس دیده می شود. ولی در این فرآیند،فراوانی پرزهای سینوویال، رسوبات فیبرینی،زخم ها و تجمع پلاسماسل ها که در آرتریت روماتویید(RA) دیده می شود، وجود ندارد.

در AS، اروزیون بخش های مرکزی غضروف در اثر تکثیر بافت گرانولاسیون زیرغضروفی،شایع ولی در آرتریت روماتویید، نادر است.

پاتوژنز

پاتوژنز AS به طور کامل شناخته نشده است اما تقریباً به طور قطعی با واسطه ایمنی می باشد.پاسخ چشمگیر کلیه جنبه های بیماری به بلوک درمانی توسط فاکتور نکروز توموری a(TNF-a) نشان می دهد که این سیتوکین در پاتوژنز ایمنیAS دارای یک نقش محوری است. در مفصل ساکروایلیاک ملتهب، سلول T CD4+ و CD8+ و ماکروفاژها ارتشاح یافته، سطح فاکتور نکروز تومور a افزایش می یابد.هیچ رویداد اختصاصی یا عامل اگزوژنی شناخته نشده است که آغازگر بروز این بیماری باشد. با وجود این، هم پوشانی تظاهرات آرتریت واکنشی و IBD نشان می دهد که باکتری های روده ای ممکن است نقش ایفا کنند. افزایش عیار آنتی بادی های سرمی علیه برخی باکتری های روده ای به طور شایعی در بیماران مبتلا به AS دیده می شود. اما در پاتوژنز AS هیچ نقشی برای آنتی بادی ها، شناخته نشده است. موش های ترانس ژنیک از نظر B27 ، به طور خود به خودی دچار اسپوندیلیت همراه باکولیت، آتریت محیطی و سایر ضایعات مشخصه اسپوندیلوآرتروپاتی می شوند و همین یافته، مدرکی به نفع نقش مستقیم B27 در ایجاد این بیماری می باشد.

شواهدی به نفع پیدایش خود ایمنی علیه اگرکان(root joints) پروتئوگلیکان غضروف جمع آوری شده است. در AS، مشترک بودن اپی توپ های آنتی ژنیک پروتئوگلیکانی ممکن است توجیهی برای توزیع نواحی پاتولوژیک در AS باشد.

تظاهرات بالینی

علایم این بیماری برای نخستین بار معمولا در اواخر نوجوانی یا اوایل بزرگسالی جلب نظر می کنند. در کشورهای غربی، میانه سن ۲۳ سال است. در ۵% بیماران، علایم پس از ۴۰ سالگی  آغاز می شوند. علامت اولیه معمولاً بروز تدریجی احساس درد مبهم در عم محدوده تحتانی کمر و ناحیه گلوتئال ،همراه با خشکی صبحگاهی کمر تا مدت چند ساعت و سپس بهبود با فعالیت و بازگشت آن در اثر دوره هایی از عدم فعالیت می باشد.ظرف مدت چند ماه از شروع بیماری، درد معمولاًحالتی مداوم و دو طرفه خواهد یافت. تشدید شبانه درد که بیمار را وادار به برخاستن و حرکت کردن می کند، ممکن است شایع باشد.

در برخی بیماران، ممکن است به همراه درد یا خشکی پشت، حساسیت استخوانی ( که احتمالا نشان دهنده انتزیت است) نیز وجود داشته باشد؛ در سایرین،حساسیت استخوانی می تواند شکایت اصلی  بیمار باشد . نواحی شایع درگیر عبارتند از محل اتصال دنده به جناغ،زواید خاری ، تیغه ایلیاک ، تروکانتربزرگ ، توبروزیته های ایسکیال ، تکمه تیبیا و پاشنه . گهگاه ، بیماران با درد استخوان های قفسه سینه مراجعه می کنند . آرتریت هیپ و شانه ( مفاصل ” ریشه ای ” ) root joints  در ۲۵ تا ۲۵ درصد بیماران و در بسیاری از موارد اوایل سیر بیماری ایجاد می شود . آرتریت مفاصل محیطی به جز هیپ و شانه ، معمولا به شکلی غیر متقارن بوده ، ممکن است تا ۳۰ درصد از بیماران را در هر مرحله ای از سیر بیماری مبتلا کند . درد و خشکی گردن در اثردرگیری مهره های گردنی ، به طور معمول تظاهراتی نسبتا دیررس می باشند . گاه ، بیماران به ویژه در سنین بالاتر ، عمدتا با علایم عمومی از قبیل خستگی ، بی اشتهایی ، تب ، کاهش وزن یا تعریق شبانه مراجعه می کنند.

در کشورهای در حال توسعه ، AS در سنین نوجوانی بروز می کند در این بیماران ، آرتریت محیطی و انتزیت معمولا علایم غالب بوده علایم محوری در اواخر دوران بلوغ عارض می شوند .

در ابتدا ، یافته های فیزیکی ، فرآیند التهابی را منعکس می کنند اختصاصی ترین یافته ها شامل از دست دادن توانایی حرکت ستون مهره به صورت محدودیت در فلکسیون قدامی و جانبی و اکستانسیون مهره های کمری و نیز محدود شدن قابلیت اتساع قفسه سینه می باشند . محدودیت حرکات معمولا با شدت آنکیلوز استخوانی تناسبی ندارد و این موضوع ، نشان دهنده اسپاسم عضلانی ثانویه به درد و التهاب می باشد . در اثر اعمال فشار مستقیم بر مفاصل ساکروایلیاک یا مانورهایی که منجر به تحت فشار قرار گرفتن مفصل می شوند ، مکن است درد پدید آید . به علاوه ، معمولا در لمس نواحی دارای حساسیت استخوانی علامت دار و نیز اسپاسم عضلات پارا اسپینوس ، حساسیت وجود دارد .

تست شوبر Schober روشی مفید برای ارزیابی فلکسیون مهره های کمری است . از بیمار خواسته می شود که راست بایستد و پاها را جفت کند . پس از آن ، درست ۵cm پایین و ۱۰cm باای محل اتصال لومبوساکرال ( خط افقی مابین خارهای خلفی فوقانی ایلیاک ، مشخص کننده آن است ) روی مهره ها علامت گذاری می شود . سپس ، بیمار تا حد امکان به جلو خم می شود و فاصله بین این دو علامت مجددا اندازه گیری می شود . در صورت افزایش فاصله بین دو علامت به میزان ۵cm یا بیشتر ، حرکت ، طبیعی و در صورت افزایش آن به میزان کمتر از ۴cm ، حرکت ، کاهش یافته قلمداد می شود . اتساع قفسه  سینه با اندازه گیری تفاوت بین دم عمیق و بازدم با فشار عمیق ، در چهارمین فضای بین دنده ای در مردان ، یا بلافاصله زیر پستان ها در زنان ، ارزیابی می شود . اتساع قفسه سینه ، ۵cm یا بیشتر می باشد .

در صورت درگیری هر یک از مفاصل هیپ یا شانه ، محدودیت یا درد حین حرکت دادن این مفاصل وجود دارد . باید تاکید شود که در مراحل اولیه سیر بیماری های خفیف ، علایم ممکن است جزیی و غیر اختصاصی بوده و معاینه بالینی کاملا طبیعی باشد .

سیر این بیماری بسیار متغیر بوده ، از خشکی خفیف به تنهایی و شواهدی ابهام آمیز مبنی بر ساکروایلئیت در تصاویر رادیوگرافی تا جوش خوردن کامل مهره ها و آرتریت شدید و دوطرفه هیپ ، احتمالا همراه با آرتریت محیطی شدید و تظاهرات خارج مفصلی متفاوت است . درد معمولا در اوایل بیماری مداوم است ، اما پس از آن متناوب شده ، به صورت دوره هایی از تشدید و خاموشی ظاهر می شود . در موارد تیپیک شدید و درمان نشده همراه با پیشرفت اسپوندیلیت به سمت تشکیل سین دسموفیت ، تغییرات مشخصی در وضعیت بدن بیمار به صورت از بین رفتن لوردوز کمری ، آتروفی نشیمنگاه و تشدید کیفوز پشتی ایجاد می گردد. ممکن است گردن به جلو قوس بردارد کنتراکتورهای فلکسیونی در مفاصل هیپ به وجود بیاید که با فلکسیون زانوها جبران شود . با انجام تست شوبر ، اندازه گیری قد ، میزان اتساع قفسه سینه و فاصله اکسی پوت بیمار تا دیوارocciput- to- wall ‌‌‌در حالی که بیمار راست ایستاده و پاشنه ها و پشت ، صاف در مقابل دیوار قرار گرفته است . فاصله اکسی پوت بیمار تا دیوار اندازه گیری می شود (مترجم ) . می توان پیشرفت این بیماری را دنبال کرد . گاه ، در برخی از افراد یافته های حاصل از معاینات فیزیکی پیشرفته و به نفع AS بلند مدت هستند ، اما این بیماران اظهار می دارند که هرگز علایم قابل توجهی نداشته اند . طبق برخی از مطالعات ، ولی نه همه آنها ، شروع بیماری در نوجوانی با پیش آگهی بدتری همراه است . درگیری شدید و زودرس هیپ ، نشانگر پیش رونده بودن بیماری می باشد . در زنان ، شیوع پیشرفت این بیماری به آنکیلوز کامل ستون مهره ها کمتر است . با وجود این ، برخی شواهد به نفع آنکیلوز منفرد گردنی و آرتریت محیطی در زنان وجود دارد . در کشورهای صنعتی ، آرتریت محیطی ( در نواحی دیستال نسبت به هیپ و شانه ) به طور کلی در حدود ۲۵% بیماران و معمولا به عنوان تظاهری دیررس ایجاد می شود ؛ در حالی که درکشورهای در حال توسعه شیوع آن بسیار بالاتر بوده ، مشخصا در اوایل سیر بیماری دیده می شود . بارداری هیچ اثر ثابتی بر AS ندارد ؛ در حدود یک سوم بیماران باردار ، علایم بهبود می یابد ؛ در یک سوم تغییری نمی کند و در یک سوم دیگر ، بدتر می شود .

مهمترین عارضه بیماری در ستون مهره ها ، شکستگی مهره هاست که حتی در اثر وارد شدن ضربه خفیف به مهره های سخت و دچار استئوپروز نیز رخ می دهد . مهره های گردنی بیشتر درگیر می شوند . این شکستگی ها غالبا توام با جابجایی بوده ، به طناب نخاعی آسیب وارد می کند .

شایع ترین تظاهر خارج مفصلی ، یووئیت حاد قدامی است که در ۳۰ درصد بیماران رخ می دهد و  می تواند پیش از اسپوندیلیت ظاهر شود . حملات به طور نمادین یکطرفه بوده موجب درد، فتوفوبی و افزایش تولید اشک می گردند . این حالت اغلب در چشم مقابل عود می کند . آب مروارید و گلوکوم ثانویه عوارض ناشایعی نیستند . تا ۶۰ % بیماران ،التهاب کولون یا ایلئوم دارند که معمولا بدون علامت است اما در ۵ تا ۱۰ % از موارد مبتلا به AS ، IBD واضح ایجاد می گردد. بیکفایتی آئورت که گاهی موجب علایم نارسایی احتقانی قلب می شود ، در درصد کمی از بیماران و معمولا در بیماری طول کشیده رخ می دهد ، البته گاهی در اوایل سیر بیماری ستون مهره ها نیز دیده می شود . بلوک قلبی درجه سوم ممکن است به تنهایی یا همراه با بی کفایتی آئورت ایجاد گردد. ضایعات ریوی و اختلال عملکرد قلبی تحت بالینی نسبتا شایع هستند . سندرم دم اسب و فیبروز آهسته پیشرونده لوب فوقانی ریه ، عوارض نادرAS طول کشیده می باشند . فیبروز خلف صفاق یک وضعیت نادر همراه است . افزایش شیوع پروستاتیت در مردان مبتلا به AS گزارش شده است . آمیلوئیدوز نادر است . ( فصل ۳۱۰)

اخیرا چندین روش اندازه گیری معتبر برای بررسی فعالیت بیماری و پیامدهای عملکردی بیماران AS به وجود آمده است . علیرغم تداوم بیماری ، بیشتر افراد می توانند همچنان به طور مفید اشتغال به کار داشته باشند . اثر AS بر میزان بقای بیماران مورد اختلاف نظر است . برخی اما نه همه مطالعات نشانگر آن هستند که ممکن است AS در مقایسه با جمعیت عمومی ، منجر به کوتاه شدن طول عمر شود . مرگ و میر منسوب به AS ، عمدتا در نتیجه تروما به ستون مهره ، نارسایی آئورت ، نارسایی تنفسی ، نفروپاتی آمیلوئیدی یا عوارض درمان ، از قبیل خونریزی از دستگاه گوارشی فوقانی می باشد .

یافته های آزمایشگاهی .  هیچ یک از تست های آزمایشگاهی ، برای AS تشخیصی نیستند . در بیشتر نژادها ، ژن HLA-B27 تقریبا در ۹۰% بیماران مبتلا به AS یافت می شود . در بیشتر مبتلایان ESR و CRP اغلب ، ولی نه همیشه بالا هستند . ممکن است آنمی خفیفی نیز وجود داشته باشد . در موارد شدید بیماری ، ممکن است سطح آلکالن فسفاتاز نیز بالا باشد . افزایش سطح I GA سرمی نیز شایع است . فاکتور روماتویید و آنتی بادی های ضد هسته ای در بیشتر موارد وجود ندارند ، مگر آنکه مربوط به بیماری های همزمان باشند . در AS ، مایع سینوویال موجود در مفاصل ملتهب محیطی به طور غیر اختصاصی ، التهابی است . در صورتیکه محدودیت حرکتی در دیواره قفسه سینه وجود داشته باشد ، کاهش ظرفیت حیاتی و افزایش ظرفیت باقیمانده عملکردی به طور شایعی دیده می شوند ؛ اما نتایج اندازه گیری جریان هوا طبیعی هستند و معمولا عملکرد تهویه ای در حد مطلوب باقی می ماند .

یافته های رادیوگرافیک .در AS ، ساکروایلئیتی وجود دارد که غالبا بر اساس تصاویر رادیو گرافی قابل تشخیص است . در عکس های استاندارد ، اولین تغییرات مشاهده شده در مفاصل ساکروایلیاک شامل محو شدن حاشیه های کورتیکال استخوان زیرغضروف و سپس اروزیون و اسکلروز می باشند . پیشرفت اروزیون ها منجر به ” پهن شدن کاذب ” pseudowidening  فضای مفصلی می شود . در صورت پیدایش آنکیلوز فیبروز و سپس آنکیلوز استخوانی ممکن است مفاصل در تصاویر رادیدلوژیک محو شوند . این تغییرات و نیز پیشرفت ضایعات ، معمولا متقارن هستند .

پیشرفت بیماری در ستون مهره های کمری ، با از بین رفتن لوردوز ، منجر به راست شدن آن می شود . همچنین ، پیشرفت بیماری منجر به اسکلروز واکنشی می شود که علت آن ، استئیت و سپس ، اروزیون قدامی اجسام مهره ای بوده ، منجر به ” مربعی شدن ” اجسام مهره ای می شود . استخوانی شدن پیشرونده لایه های سطحی آنولوس فیبروزوس ، منجر به تشکیل نهایی سین دسموفیت های حاشیه  ای می شود این حالت در عکس ساده به صورت پل هایی استخوانی مشخص است که اجسام مهره ای متوالی را به صورت قدامی و جانبی به یکدیگر وصل می کنند .

شکل ۱-۳۰۵ مراحل اولیه ساکروایلئیت در اسپوندیلیت آنکیلوزان MRI . از مفاصل ساکروایلیاک خانمی ۲۳ ساله با سابقه ۶ ماهه از درد التهابی پیشرونده طرف راست پشت . تصاویر رادیوگرافی معمول ، طبیعی بودند . با استفاده از توالی بازیافت معکوس تاو کوتاه (STIR) ، short tau inversion recoveryو از بین بردن تصویر چربی ، ساکروایلئیت حاد در سمت راست ، همراه با ادم مغز استخوان مجاور مفصل دیده می شود . (*) ادم سینوویوم و کپسول مفصلی ( پیکان باریک ) و ادم در ناحیه لیگامان های بین استخوانی ( پیکان ضخیم ) نیز دیده می شود . تغییرات مزمن اولیه ، شامل اروزیون های کورتیکال و پهن شدن فضای مفصلی در مفصل ساکروایلیاک راست در تصاویر مبنی بر ، با افزایش وضوح در اثر ماده حاجب مبنی بر دیده می شوند ( نشان داده نشده است ) این بیمار بعدا بر اساس تصاویر رادیوگرافی ، دچار ساکروایلئیت واضح دو طرفه شد و معیارهای اسپوندیلیت آنکیلوزان را تکمیل نمود .

در موارد خفیف ، ممکن است  سال ها بگذرد تا ساکروایلئیت به طور قطعی در عکس های ساده آشکار شود . توموگرافی کامپیوتری (CT)  و تصویر برداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) روش هایی قابل اعتماد بوده ، زودتر از پرتو نگاری های ساده منجر به شناسایی اختلالات موجود می شوند . MRI ، به عنوان تکنیکی بسیار حساس و اختصاصی برای شناسایی التهاب داخل مفصلی اولیه ، تغییرات غضروفی و ادم مغز استخوان زیرین در ساکروایلئیت مورد استفاده قرار می گیرد (شکل ۱-۳۰۵) در موارد مشکوک که رادیو گرافی های معمول موجب تشخیص قطعی ساکروایلیاک نمی شوند و یا در صورت مشکل ساز بودن این اقدامات ( مثلا در زنان جوان یا کودکان ) ، MRIدینامیک ، اقدام انتخابی جهت تعیین تشخیص ساکروایلئیت می باشد .

کاهش تراکم مواد معدنی استخوان را می توان با اندازه گیری میزان جذب اشعه X با انرژی دو برابر dual – energy x-ray absorptiometry  در گردن فمور و ستون مهره کمری مشخص کرد . با تصویر برداری در نمای جانبی L3 ، می توان از نتایج جذبی بالای کاذب ناشی از استخوان سازی مهره ای جلوگیری کرد .

تشخیص .  تشخیص AS در مراحل اولیه و پیش از پیدایش تغییرات غیر قابل بازگشت ، مهم است . هم اکنون ، معیارهای اصلاح شده نیویورک (۱۹۸۴) به طور وسیعی جهت تشخیص مورد استفاده قرار می گیرند . این معیارها به ترتیب زیر هستند : ۱- سابقه ای از درد التهابی پشت ( به مطالب بعدی مراجعه شود ) ؛ ۲- محدودیت حرکتی در ستون مهره های کمری هم در صفحات ساژیتال و هم فرونتال ؛ ۳- محدودیت در اتساع قفسه سینه بر حسب مقادیر استاندارد برای سن و جنس ۴- تشخیص قطعی ساکروایلئیت در تصاویر رادیو گرافی . بر اساس این معیارها ، تشخیص رادیولوژیک ساکروایلئیت به همراه هر یک از ۳ معیار دیگر ، برای رسیدن به تشخیص قطعی AS ، کافی است . استفاده از MRI در تشخیص ساکروایلئیت حساسیت این معیارها را به طرز قابل توجهی افزایش داده است ( شکل ۱- ۳۰۵)

وجود B27 برای تشخیص نه لازم است و نه کافی ، اما انجام آزمون B27 ممکن است در برخی بیماران که دارای یافته های بالینی مطرح کننده بیماری هستند ولی هنوز شواهد رادیولوژیک مبنی بر ساکروایلئیت ندرند ،مفید باشد . به علاوه ، عدم وجود B27 در موارد تیپیک AS، احتمال وجود همزمان IBD را به میزان زیادی می افزاید

AS باید از سایر علل متعدد کمر درد که برخی از آن ها بسیار شایع تر از AS هستند ، افتراق داده شود . کمر درد التهابی معمولا به واسطه ویژگی های زیر تشخیص داده می شود : ۱- سن شروع پیش از ۴۰ سالگی ، ۲- شروع تدریجی ، ۳- مدتی بیش از ۳ ماه پیش از آن که به پزشک مراجعه شود ، ۴- خشکی صبحگاهی و ۵- بهبود با ورزش یا فعالیت . شایع ترین علل درد پشت غیر از AS عمدتا مکانیکی یا دژنراتیو هستند تا التهابی و این ویژگی ها را ندارند . با شیوع کمتر ، علل متابولیک ، عفونی و بدخیمی موجب درد پشت می شوند و باید از AS افتراق داده شوند . اوکرونوز ochronosis می تواند فنوتیپی ایجاد نماید که از لحاظ بالینی و رادیولوژیک مشابه AS است .

در هیپراستوز اسکلتی ایدیوپاتیک منتشر diffuse idiopathic skeletal hyperostosis  (DISH) ، کلسیفیکاسیون و استخوانی شدن قابل توجهی در لیگامان های اطراف مهره ای ایجاد می شود . کلسیفیکاسیون و استخوانی شدن لیگامانی که معمولا در لیگامان قدامی مهره ای بارزتر بوده و به بخش قدامی اجسام مهره ای نمای ” موم سیال ” flowing wax می بخشد. در ضمن ، فضاهای دیسک بین مهره ای مصون می مانند و مفاصل آپوفیزیال و ساکروایلیاک طبیعی به نظر می رسند . موارد مذکور به ترتیب در افتراق DISH از اسپوندیلوز و AS کمک کننده اند .

DISH در میانسالان و سالمندان ایجاد می شود . بیماران اغلب بدون علامت هستند ، اما ممکن است دچار خشکی باشند . تغییرات مشهود در تصاویر رادیوگرافیک معمولا بسیار شدیدتر از علایم بیماری می باشند .

درمان . انتشار پاسخ های چشمگیر به درمان آنتی  در سال ۲۰۰۰ ، انقلابی در درمان AS و سایر اسپوندیلوآرتریت ها به وجود آورد . درمان مبتلایان AS با اینفلیکسی ماب ( آنتی بادی مونوکلونال ضد کیمریک انسانی / موشی ) یا اتانرسپت ( پروتئین اتصالی محلول IgG – گیرنده P75 ) ، موجب کاهش سریع ، عمیق و پایداری در کلیه معیارهای بالینی و آزمایشگاهی مربوط به فعالیت بیماری گردید . مبتلایان به بیماری طول کشیده و حتی آنکیلوز کامی ستون مهره ها ، بهبودی قابل توجهی در نشانگرهای عینی و ذهنی فعالیت و عملکرد بیماری شامل خشکی صبحگاهی ، درد، تحرک ستون مهره ها ، تورم مفاصل محیطی ، ESR,CRP ، از خود نشان دادند . مطالعات MRI بیانگر از بین رفتن چشمگیر ادم مغز استخوان ، انتزیت و افیوژن های مفصلی در مفاصل ساکروایلیاک ، ستون  مهره ها و مفاصل محیطی بودند . در مجموع ، از سال ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۲ ، ۱۰ مطالعه انتشار یافت (۹ مطالعه با اینفلیکسی ماب ، ۱ مطالعه با اتانرسپت ؛ open label 7 ، ۳ کارآزمایی شاهد دار تصادفی شده ؛ طول مدت ۸ تا ۵۴ هفته ) که یک کاهش متوسط ۶۰% را در شاخص فعالیت بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان بات (BASDAL) bath ankylosing spondylitis disease activity index به عنوان رایج ترین معیار بکار رفته در فعالیت بیماری ، گزارش کرده اند (۴۵تا۹۳% در مقابل ۳تا۱۰% در سه گروه دارونما ) در حال حاضر دقیقا مشخص نیست که آیا این درمان پیشرفت بیماری را متوقف می سازد یا خیر ، ولی احتمالا به همین صورت است . امکان برگشت آنکیلوز یا سایر ضایعات توسط این درمان کمتر مشخص است ولی غیر متحمل نیز نمی باشد . تجویز این عوامل به بیماران  AS شبیه به RA است . اینفلیکسی ماب به صورت یک انفوزیون داخل وریدی داده می شود به این ترتیب که ابتدا ۵ میلی گرم به ازای هرکیلوگرم از وزن بدن تجویز می گردد ، سپس دو هفته بعد و دوباره شش هفته بعد و پس از آن با فواصل هشت هفته ، تکرار می شود . اتانرسپت با دوز ۲۵ میلی گرم به صورت تزریق زیر جلدی دوبار در هفته داده می شود .

اگرچه این عوامل قدرتمند سرکوب کننده ایمنی تاکنون تا اندازه زیادی بی خطربوده اند ، شش نوع عارضه جانبی دیده شده است :

عفونت های جدی شامل سل منتشر

اختلالات خونی نظیر پان سیتوپنی

اختلالات میلین زدا

تشدید نارسایی احتقانی قلب

اشکال بالینی و اتوآنتی بادی های وابسته به لوپوس اریتماتوی سیستمیک

واکنش های افزایش حساسیتی در محل انفوزیون یا تزریق .

افزایش بروز بدخیمی از نظر تئوری مورد توجه است .

اگر چه عوارض جدی ناشایع بوده اند ، بروز عوارض جانبی و اثرات طولانی  مدت این داروها تاکنون شناخته نشده اند . به علاوه ، داروهای ضد موجود بسیار گران هستند . بنابراین بلاتکلیفی نسبت به تجویز این شکل از درمان به مبتلایان AS و سایر اسپوندیلوآرتریت ها همچنان باقی است . سابقا ، درمان با داروی ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID) با داروهایی نظیر ایندومتاسین یا جدیدتر از آن مهارکننده های COX-2 ، همراه با برنامه های ورزشی در جهت حفظ وضعیت قرارگیری بدن و محدوده حرکتی ، اساس درمان AS را تشکیل می داد . سولفاسالازین در دوزهای ۲ تا ۳ گرم در روز و متوتروکسات در دوزهای ۱۰ تا ۲۵ میلی گرم در هفته ، فایده متوسطی خصوصا برای آرتریت محیطی در بر دارند . هی نقش درمانی برای طلا یا گلوکوکور تیکوئیدهای خوراکی در AS  به اثبات نرسیده است . مطالعات اخیر بیانگر سودمندی بالقوه سه داروی مختلف است : بی فسفونات پامیدرونات در دوز ۶۰ میلی گرم ماهانه با انفوزیون داخل وریدی ، تالیدومید ۲۰۰ میلی گرم در روز که احتمالا با مهار عمل می کند ، وایزوتوپ رادیوم ۲۲۴ ساطع کننده با دوز ۱MBq که به طور هفتگی و از طریق انفوزیون داخل وریدی تجویر می شود reiter s syndrome .

AS یک بیماری مزمن پیشرونده است که تاثیر مهمی بر ثمردهی و کیفیت زندگی دارد . اگرچه بعضی از بیماران AS دارای نوع خفیف بیماری بوده ، دردشان با درمان NSAID به خوبی کنترل شده و بیماری آنها پیشرفت رادیوگرافیک اندکی را نشان می دهند ، بسیاری از بیماران دارای درد و خشکی محوری بوده و علیرغم درمان متعارف ،  دچار پیشرفت بیماری می شوند . بنابراین اگر بی خطری و تاثیر پایدار داروهای ضدیا عوامل بیولوژیک قدرتمند مشابه ، به طور مناسبی ثابت گردند ، می توان انتظار داشت که سرانجام این عوامل ، درمان استاندارد اکثریت بیماران AS را به خود اختصاص دهند .

شایعترین اندیکاسیون برای جراحی مبتلایان به AS ، آرتریت شدید مفصل هیپ است ، که درد و خشکی آن معمولا به طور چشمگیری توسط آرتروپلاستی کامل مفصل هیپ تسکین می یابد. تعداد کمی از بیماران ممکن است از تصحیح جراحی تغییر شکل های شدید فلکسیونی ستون مهره یا نیمه در رفتگی آتلانتوآگزیال بهره ببرند .

حملات یووئیت معمولا به طور موثری با تجویز گلوکوکور تیکوئیدهای موضعی همراه با داروهای میدریاتیک درمان می شوند ، اگرچه گلوکوکور تیکلوئیدی های سیستمیک یا حتی داروهای سرکوب کننده ایمنی ممکن است در بعضی موارد مورد نیاز باشند پاسخ یووئیت به درمان ضدبه اندازه اشکال دیگرAS قابل پیش بینی نیست . بیماری قلبی همراه ممکن است به جاگذاری ضربان ساز و / یا جایگزینی دریچه آئورت نیاز پیدا کند درمان استئوپروز اسکلت محوری در حال حاضر مشابه با استئوپروز اولیه است زیرا اطلاعات اختصاصی برای AS  موجود نمی باشد.

جهت جستجو سریع موضوع مقاله ، پرسشنامه ، پاورپوینت و گزارش کارآموزی می توانید از قسمت بالا سمت راست جستجو پیشرفته اقدام نمایید.

همچنین جهت سفارش تایپ ، تبدیل فایل پی دی اف (Pdf) به ورد (Word) ، ساخت پاورپوینت ، ویرایش پایان نامه و مقاله با ما در تماس باشید.